李力仙医生的科普号

神经外科病人深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗 哈医大一院神经外科 李力仙、金迪深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞，深静脉血栓形成与肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症，是同种疾病在不同阶段的表现形式。深静脉血栓形成的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。深静脉血栓形成病因和危险因素： 深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素（表 1）和继发性因素（表 2）。深静脉血栓形成多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 临床表现： 急性下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。辅助检查：1、血浆 D-二聚体测定： D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢 深静脉血栓形成时，血液中 D-二聚体的浓度升高2、彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是 深静脉血栓形诊断的首选方法，适用于筛查和监测。3、磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。4、静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”。 缺点是有创、造影剂过敏、 肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。治疗：深静脉血栓形成的早期治疗： 抗凝 抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞发生率和病死率。推荐一：早期 深静脉血栓形非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂，在 INR 达标且稳定 24 小时后，停用低分子肝素。推荐二：早期深静脉血栓形肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝， 也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物深静脉血栓形成的慢性期治疗 深静脉血栓形成患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发深静脉血栓形患者，抗凝治疗 3 个月；无诱因的首次近端深静脉血栓形成或肺栓塞、 复发的深静脉血栓形患者抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。 推荐二：伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形或肺动脉栓塞，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝 3 个月后，建议延长抗凝治疗。深静脉血栓形成后除抗凝治疗外还应当采取如下措施：1.硫酸镁湿敷。下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者可用５０％硫酸镁溶液局部湿敷（５０％硫酸镁为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的）。使用时注意浓度配置正确；保持有效接触面积；观测肿胀消退情况；加强皮肤护理，湿敷完毕后及时清洗皮肤，避免局部刺激。2.患肢制动，避免进行挤压和按摩，预防血栓脱落。文献报道神经外科手术后深静脉血栓形成发生率高达 31.1%。神经外科术后3天内进行抗凝治疗存在相当大的出血风险，尤其是术后24小时内的抗凝治疗可能会诱发术区出血，甚至脑实质或脊髓的出血。一般而言神经外科术后常规应用止血药物预防可能发生的术区出血，一旦发现深静脉血栓形成，治疗上就存在相当大的矛盾：停用止血药物，使用抗凝药物会增加术区出血和实质脏器（包括脑，脊髓，肝脏等）出血的风险，出血可能会造成病人功能障碍、瘫痪、昏迷，甚至死亡；不用抗凝药物，深静脉血栓可能会进展，造成下肢肿胀，肺栓塞，病人短期内死亡。这时医生和家属都会左右为难，非常纠结。因此如果能够预防深静脉血栓形成是最好的办法。如何预防深静脉血栓形成？（１）勤翻身。长期卧床患者每２ｈ翻身１次。（２）保护血管。对深静脉血栓形成的高危病人而言，长期静点的最好使用锁骨下静脉穿刺或贵要静脉穿刺。（３）主动运动。对于可以自主活动患者，指导其进行踝泵运动，患者躺或坐在床上，下肢伸展，缓缓勾起脚尖，至踝关节极度足跖曲（向上勾脚，让脚尖朝向白己），幅度为０～２０度，维持１０秒；然后脚尖缓缓朝下至最大位置，幅度为０～４５度，维持１０秒；最后做绕环动作，以踝关节为中心，作３６０度绕环。每次做５分钟，６～８次／天。如病情允许可做膝关节屈伸运动，３０次／组，６组／天。指导术后患者行深呼吸，１０～２０次／小时，增加膈肌运动，促进血液回流。（４）被动运动。对于双下肢不能自主活动的患者，给予按摩比目鱼肌、腓肠肌，并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌（小腿后部肌肉最多部位）从足部到大腿由远到近被动按摩，５分钟／次，６～８次／天。（5）在神经外科重症患者护理干预中，联合开展气压治疗，可降低下肢深静脉血栓发生风险，同时减少下肢水肿，效果显著，建议推广。（6）穿弹力袜也可以预防深静脉血栓形成。需要指出的是上述这些预防措施只能降低神经外科手术后血栓形成的风险，而不能彻底防止血栓形成。参考文献1、中华医学会外科学分会血管外科学组，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第三版），《中国血管外科杂志（电子版）》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.

脑动脉瘤是一种严重致死的疾病，平时没有任何症状，发病时表现为突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，昏迷，甚至死亡。存活下来的病人到医院后做头部CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，急诊入院治疗，给予止血药物，控制血压，严密观察病情变化，然后安排行脑血管CTA检查或DSA造影。约80%的蛛网膜下腔出血病人是动脉瘤破裂出血造成的，还有20%的蛛网膜下腔出血病人是由于脑血管畸形，烟雾病，血液系统疾病，肿瘤卒中，高血压病等原因造成的。发现动脉瘤的病人就要考虑行手术治疗了。手术治疗有两种方法：1、动脉瘤夹闭术；2、介入栓塞术。两种治疗方法现在都很成熟了，均可以取得非常好的疗效。但是不同部位的动脉瘤治疗方案还是不同的。比如前交通动脉瘤，大脑中动脉动脉瘤，后交通动脉瘤压迫动眼神经造成动眼神经麻痹的病人采取动脉瘤夹闭术会取得更好的治疗效果，而介入栓塞术就不是好的选择。其他部位的动脉瘤如何选择动脉瘤夹闭术还是介入栓塞术呢？权威的外科学第7版280页有关动脉瘤的治疗描述如下：“开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，为首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤”。显微手术夹闭动脉瘤死亡率全国平均水平低于2%，在大型医疗中心拥有经验丰富的神经外科医生，采用术中腰大池引流（放出脑脊液，降低颅内压，减少脑组织牵拉，有利于动脉瘤的显露，放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛）、吲哚菁绿造影（可评估显微手术中动脉瘤夹闭状态，及时调整动脉瘤夹不当位置，保持载瘤动脉通畅和动脉瘤夹闭完全）和术中电生理监护（实施监测病人的脑部功能），死亡率会降至1%以下，是非常安全的治疗措施。高龄，病情危重或不接受手术夹闭动脉瘤的病人可以选择介入栓塞治疗。

作者 | 首都医科大学宣武医院放射科 郑亦君者经常有来做核磁共振检查的患问：这个检查有辐射吗？做完检查后，还可以接触孩子吗？其实，最早我们称核磁共振为核磁共振，“核”指的是我们体内的氢核，但大家听到核的时候，往往会想到核辐射，医学会为了打消老百姓的顾虑，特意取消了“核”字，称为磁共振。但尽管如此，还是有很多患者对此充满疑虑。今天我们一起来了解一下吧。磁共振检查有辐射吗？不像X线、CT用X射线来检查，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的原理是利用我们体内的水的氢质子成像的，是一种完全没有辐射的检查。磁共振检查的分辨率会更好，可以直接做出横断、冠状、矢状和各种斜面的图像，从任意的角度显示病灶。对手术方案的制订，明确病灶，排除某些疾病是很有帮助的。造影剂的使用安全吗？有时候去看病，医生给开的检查项目可能会有平扫+增强，那么这个增强就需要把造影剂从静脉注射到身体，它会随血流分布到身体组织里面，然后把正常的组织和异常的组织区分开，另外，通过造影剂可以发现病变，有的病变不明显，但是做完增强之后马上就能看到，还可以区分良性病变和恶性病变。造影剂是一种药物，方便我们更加快速明确地找到病灶。大家要注意的是，部分人在使用造影剂后会出现过敏反应，分为轻度、中度、重度。轻度会起些荨麻疹、恶心、呕吐，不需要特殊处理，可以喝些水，再观察一下过敏有没有好转；中度可以给些药物处理；重度就需要马上抢救。检查中的噪音对耳朵有影响吗？做磁共振检查的过程中，患者都会感觉到它的声音特别大，大家不要紧张，这声音是因为检查器械的关系，说明它正在做空间定位呢。检查前，医生会给患者佩戴一个耳罩以减小声音。磁共振检查都是提前预约的，检查预约单上边都有明确的说明与提示，在患者需要做准备的地方会进行勾选，一定要认真阅读并做好准备，以便顺利完成检查。如何减少不安全因素（体内金属异物）？磁共振这项检查，进入扫描间后，相当于进入一个很大的磁场，这就需要提前摘除身体上的属物质，如假牙、硬币、手机、磁卡、发卡、眼镜、首饰这些易受影响的物品，女性患者还应脱掉带有金属的胸罩。还有一些手术患者，比如安装心脏起搏器后，会有金属夹闭，这就需要和手术医生确认一下能否做磁共振检查，避免体内金属物质移位或停止工作。

健康科普 丨 如何正确使用颈托？ 2018-01-18 神经脊柱时讯 颈椎病是由于颈椎长时间劳损、椎间脱出、骨质增生和韧带增厚导致椎动脉、神经根或颈椎脊髓受压所致的神经功能障碍。此类患者临床常采用

经眉弓锁孔入路是在眉毛上做切口，开一个小骨窗，治疗前颅窝，鞍区和鞍上区病变的手术方式。经眉弓锁孔入路的优点：经眉弓锁孔入路到达特定病变，能显著减小颅骨开窗，缩小硬脑膜剪开范围，减少脑组织的暴露和牵拉，降低诸如术中出血量，术后再出血几率，神经功能损伤，脑脊液漏，感染，瘢痕形成等并发症的发生率，从而提高术后疗效，缩短住院时间。经眉弓锁孔入路目前国内应用不多，从2001年至2018年共有中文文献118篇，其中动脉瘤手术33篇，头部外伤1篇。下面我们结合具体病例来说明经眉弓锁孔入路在实际工作中的应用。病例1、男患，31岁，该患在入院前8小时，在进行室内装修时螺钉飞出，从左眶进入颅内，螺钉长约6cm，病程中无意识丧失。入院后查体：意识清楚，语言流利，双眼视力正常。双侧瞳孔等大同圆，光反应灵敏，左侧眼球外凸，运动受限。术后病人恢复良好，切口小，损伤小，七天出院。病例2男患，49岁，入院前6小时从货车上不慎跌落，伤后无意识障碍及恶心呕吐，右眼视物不清，当地医院行头部CT检查：右侧硬膜外血肿，右侧多发颅骨骨折。入院查体：意识清楚，查体合作，右眼眼睑肿胀伴皮下淤血，结膜轻度充血，右侧瞳孔近圆型，直径3.0mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应存在，右眼视力仅有光感，右眉弓处有长约0.5cm皮肤裂伤口。下图的视神经管三维CT示视神经管骨折，需要紧急手术。经右侧眉弓锁孔入路行右侧视神经管减压，术后恢复良好。术后视神经管三维CT可见视神经管充分减压。术后七天病人恢复良好，出院。病例3男患，60岁，入院前20天无明显诱因出现头晕、头痛，当地医院以脑梗死收入院治疗。出院后每天口服阿司匹林100mg，入院前2天头痛加重，并伴有恶心呕吐呕吐物为咖啡色为内容物，经头部CT检查：右额脑出血破入蛛网膜下腔。查体：意识淡漠，呼唤睁眼，回答问题错误。双侧瞳孔等大，左：右=2.5:2.5mm，光反应灵敏，伸舌居中，双肺听诊有湿啰音。病人头部CT可见脑出血给予经右侧眉弓锁孔手术，清除血肿术后可见血肿清除彻底，病人很快康复出院。经眉弓锁孔入路引用较广，可以治疗，前颅窝底，鞍区和鞍上区的肿瘤，动脉瘤，前颅窝的脑出血，创伤，硬膜外和硬膜下血肿，具有下列优点：1、切口短，骨窗小，手术时间短，损伤小，住院时间明显缩短；2、对鞍上区，颅前窝和双侧额底的病变，显露清楚，操作方便；3、手术切口虽然在眉弓，但术后对病人的容貌没有大的影响；4、颞肌剥离小，术后颞肌保持完整5、无需打开外侧裂，避免了侧裂血管损伤。本文系李力仙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

垂体瘤是目前发病率比较高的一种良性肿瘤。根据垂体瘤的不同类型可以采取口服药物，开颅手术，经鼻显微镜手术和经鼻内窥镜手术等多种方法治疗。其中生长激素型垂体腺瘤口服药物价格昂贵，一般首选手术治疗。手术治疗的方式包括开颅手术，经鼻显微镜手术和经鼻内窥镜手术。不论采取哪种手术方式，最终目的是全部切除肿瘤，使病人的生长激素水平恢复正常。垂体瘤生长于鞍内，鞍内有垂体组织，两侧有海绵窦和颈内动脉，上方有鞍隔和垂体柄，有时肿瘤包裹颈内动脉，或向上突破鞍隔长入颅内，要想全部切除垂体瘤，使生长激素恢复正常是非常不容易的。使用显微镜的开颅手术和经鼻手术，由于显微镜光源不能拐弯，因此有时看不见残存的肿瘤，容易造成术后肿瘤的残留，这样术后还需要服用抗生长激素药物。随着技术的进步神经内窥镜得到大范围的普及，使用不同角度的内镜可以清楚地看到隐藏在鞍内角落里的残存肿瘤，从而提高了垂体瘤的全切率。哈医大一院神经外科六病房李力仙教授使用颅底内窥镜为众多垂体瘤病人解除了痛苦。李力仙教授使用内窥镜切除垂体瘤切除蝶窦骨质的动力系统精细的垂体瘤内镜手术器械术前增强磁共振可见肿瘤组织（箭头指示的白色部分）术后增强扫描可见肿瘤全部切除术前化验生长激素30.9ng/ ml.正常值0-10.术前胰岛素样生长因子1238ng/ml。正常值87-238ng/ml。术后生长激素恢复正常1.03ng/ml术后胰岛素样生长因子也恢复正常102ng/ml。术后病人7天出院，肢端肥大外观明显改善，鞋号变小。神经颅底内镜不但能够治疗垂体瘤，还能够治疗鼻腔内肿瘤，脑脊液鼻漏，颅咽管瘤等，还能够与显微镜配合，治疗颅内肿瘤和各种其他疾病。神经内镜的使用不但能够减少手术的创伤，而且能够更精准地观察病变而不牵拉脑组织，减少并发症的发生。希望能够使用神经内镜和显微镜相结合的技术为更多信任我的病人服务。

腰椎手术后的病人如何进行腰背部肌肉锻炼？ 李力仙腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强腰背部肌肉的锻炼有助于维持及增强腰椎的稳定性，延缓腰椎劳损退变的进程，有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。腰背部肌肉的锻炼对于 急性、亚急性或慢性腰腿痛的治疗都是非常有效和重要的。有些病人错误地认为腰椎手术以后应当减少运动，以免造成融合失败。同时长时间的佩戴腰围，造成腰背部肌肉萎缩，支撑力下降，反而加重病情。腰椎术后的病人早期就应当在医生指导下进行腰背部肌肉的锻炼。在腰背肌锻炼时能促进腰背肌的血液循环，增强局部氧供应量，减轻局部组织水肿，增强骶棘肌、韧带的力量，通过腰背肌的锻炼来稳定腰椎间盘的不稳，使脊柱获得相对稳定性和灵活性，同时能促进机体的新陈代谢增强腰背肌的肌力。术后的病人如何进行腰背部肌肉的锻炼呢？术后1-4天开始在非负重状态下进行腰背肌锻炼。术后2周内采用仰卧位背伸肌锻炼，即五点支撑法和三点支撑法。五点支撑法以头部、双肘及双足跟作为支撑点，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，撑起整个身体的重量，持续 3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。加强腰背肌的力量，待腰背肌力量加强后改用头部及双足跟为支撑点的三点支撑法。交替进行直腿抬高运动，预防神经根粘连和下肢静脉血栓形成。直腿抬高运动的要点是仰卧在床上，伸直膝盖，先将健侧足跟缓慢抬离床面，达到最大高度，维持3-5秒，缓慢放下。再将患侧膝盖伸直，足跟缓慢抬离床面，达到最大高度，维持3-5秒，缓慢放下。反复交替，每天可以进行3-4轮训练，每轮30-50次。术后2周后以加强腰背肌肌肉强度锻炼采取俯卧位背伸肌锻炼法：又称飞燕点水法。锻炼时嘱患者俯卧在硬板床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续 3～5秒，然后肌肉放松，休息3～5秒为一个周期。腰背肌锻炼幅度由小到大，早晚各锻炼一次，每次 20～30个周期，以松解腰背肌、臀肌的痉挛，增加腰背肌的抗力。腰背肌锻炼的次数和强度因人而异每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。锻炼应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度或停止锻炼，以免加重症状[1]。对于术后2个月以上，经医生复查，术后效果良好的病人可以进行徒步快走或慢跑，逐步恢复以往的日常生活和工作。并应学习“腰椎间盘突出症或腰椎退行性病变患者医疗体操”具体如下：本医疗体操适用于腰椎间盘退变或腰椎退行性变或腰肌劳损患者。但对于下列情况的患者禁忌使用：重度腰椎间盘突出伴有马尾症状、腰椎肿瘤、结核及重度腰椎椎体骨质疏松者。操作方法与步骤：正确的姿势（卧姿、坐姿、站姿等）、搬运重物的动作可以减轻腰椎的载荷，防止腰椎间盘突出的发生，并有效维持腰椎的稳定性。增强腰椎周围肌群肌力仰卧位挺胸仰卧于床上，抬起胸部和肩部，吸气，放下，呼气。半桥式运动仰卧于床上，双腿伸直并拢抬起臀部，挺腰，吸气，放下，呼气。桥式运动仰卧于床上，两腿屈曲，抬起臀部同时挺胸挺腰，吸气，放下，呼气。抬头挺胸俯卧下用双臂撑起上身，抬头，臀部不离床面。 挺身运动俯卧，抬起上身，两臂及两腿伸直。增强腹肌肌力抬单腿膝部伸直，轮流抬起一腿和放下。抬双腿两腿伸直并拢抬起，呼气，放下时吸气。仰卧起坐仰卧位抬头或坐起手触足尖。增强臀肌及下肢肌群肌力俯卧抬腿俯卧，两腿伸直，轮流抬高。侧卧抬腿侧卧，一腿伸直尽量抬高，先自左侧卧再向右侧卧。靠墙下蹲背靠墙站立，向前走30 cm。在收紧腹肌的同时缓慢屈膝45°，保持5秒，缓慢回到站立姿势。增加腰背活动度上肢平举双手前平举，侧平举放下。屈伸运动双手叉腰，先弓背后挺胸。弓背时两肘向前、挺胸时肘向后。叉腰转体左手经前方，侧方向后斜上举，目视左手向左转腰，还原两侧轮流。侧弯运动双手叉腰，向左弯腰，左手垂直下伸，右手沿胸壁向上滑移，还原，两侧交替。抱膝弯腰弯腰抱住，左小腿拉向胸部，还原，两侧交替。弯腰转体两手侧平举，两腿伸直分开；弯腰以右手触左足，左手右上举还原，两侧交替。前抬腿站立位，双足分开，与肩同宽，双手叉腰，拇指在前，左腿抬起向前踢出，尽量抬高伸直，还原，两侧交替。后伸腿站立位，双足分开，与肩同宽，两手垂于体侧，左腿尽量直腿后伸，同时双臂上扬，头尽量后仰，还原，两侧交替。弓步运动直立，左腿前迈一步成弓步，双手扶在左膝上，双臂伸直，两肘弯曲，上身随之向下摆动，贴近左膝，还原，两侧交替。磨腰双手叉腰，1、2、3、4依次向左、右、右前方弯腰，5、6、 7、8方向相反。放松腰微屈，两手在身前交叉；两手上举过头，同时抬头吸气；两手分开，放下同时弯腰呼气。注意事项每天的锻炼次数根据个人情况而不同，一般情况下为每节8～10 次，每天3次。以锻炼后不引起疼痛和原有疼痛不加重为宜。腰椎向前滑脱和腰椎管狭窄症患者，避免做腰椎过度后伸练习。对有腰椎陈旧性压缩性骨折尤其伴有骨质疏松的患者，不宜做向前弯腰动作。对因外伤而引起腰椎不稳者，做操时髋关节屈曲不宜超过90 °。医疗体操锻炼有较好的远期疗效。多节段腰椎间盘突出是长期不平衡运动所至，医疗体操更适合于多节段突出的治疗，矫正椎体的位置。长期坚持医疗体操锻炼，有助于改善临床症状。参考文献1、周 玲，腰背肌锻炼在腰椎退变性疾病术后护理中对腰痛的治疗作用，中国全科医学，2010,13，2C,640-641。2、中华人民共和国卫生部，腰椎间盘突出症或腰椎退行性病变患者医疗体操，中国社区医师，2012，9，12。3、贾黎明，刘桂英，李秋敏，赵序利，医疗体操配合无创疗法治疗腰椎间盘突出症，中国康复理论与实践，2007，13（6），520-521。

中华医学会神经外科学分会第19次学术会议（2021年神经外科年会）于2021年5月21日-23日在上海召开，李力仙教授与北京301医院神经外科余新光主任、北京大学第三医院神经外科王振宇主任共同主持脊髓脊柱会场。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科成立于1958年，一直致力于为广大患者提供优质医疗服务，在脊髓脊柱疾病、脑血管病、垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤和听神经瘤等领域的治疗达到了国内先进水平。此次学术盛会李力仙教授能够与著名神经外科医生共同主持脊髓脊柱会场，是国内神经外科界对哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科学术地位的肯定与认可，也是对李力仙教授积极参加脊髓脊柱学术活动，从医28年“零”医疗差错的支持和鼓励！

下面我们要介绍的这个病人非常特殊，因为她的脑内长了3个动脉瘤。病人首先表现为左侧眼睑下垂和左眼球固定，到医院检查后发现左侧后交通动脉瘤，右侧后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤。左侧眼睑下垂和左眼球固定考虑是左侧后交通动脉瘤压迫左侧动眼神经造成的左侧动眼神经麻痹。虽然动脉瘤没有破裂，但产生了严重的颅神经症状，三个动脉瘤随时可能破裂出血，威胁病人的生命，因此应当尽早手术治疗。 病人术前的脑血管CTA片子，可见如图所示的三个动脉瘤如何治疗？三个动脉瘤，分属左右两侧不同的部位，最容易的办法就是介入栓塞治疗。但此例病人不适合介入栓塞治疗，原因如下：1、在《脑动脉瘤小科普》一文中已经说过右侧大脑中动脉瘤不适合介入栓塞治疗；2、介入栓塞治疗会加重对左侧动眼神经的压迫，无法解决动眼神经麻痹的问题；3、同时三个动脉瘤的介入栓塞术会伴有天文数字的治疗费，工薪阶层的病人无法负担。因此，动脉瘤夹闭术唯一的选择。但传统的翼点入路动脉瘤夹闭术可以首先夹闭左侧后交通动脉，切除瘤体，解除动脉瘤对左侧动眼神经的压迫，经验丰富的高水平医生有可能从左侧夹闭右侧颈内动脉后交通动脉瘤，但不可能从左侧夹闭右侧大脑中动脉动脉瘤。也就是说应用传统的翼点入路手术病人要经历两次手术，第一次从左侧夹闭左侧颈内动脉后交通动脉瘤，解除左侧动眼神经的压迫；第二次从右侧夹闭右侧后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤。病人咨询过很多医院的医生都建议病人行两次手术治疗。但病人的难题是；1、家庭经济条件不好，无法负担两次大手术的费用，2、如果只做左侧的手术，术后右侧还有两个动脉瘤未处理，随时可能破裂出血，威胁病人的生命；3、病人本人强烈希望一次手术解决所有问题。病人家属辗转找到李力仙教授。在哈医大一院神经外科知名专家诊室李力仙教授经过细致的阅片、充分了解病人的症状、体征、病人的家庭情况和病人的诉求后，决定采用先进的微创额外侧入路为病人行动脉瘤夹闭术并承诺一次手术解决三个动脉瘤。李力仙教授为什么敢于挑战难题，对病人承诺一次手术可以解决分属左右两侧三个不同部位的动脉瘤呢？首先作为医生要想病人之所想，急病人之所急，病人的需要就是医生指挥棒，医生应尽最大努力为病人解除痛苦。其次李力仙教授从医27年，一直致力于神经外科手术的提高，2007年至2010年曾在西澳大利亚大学附属医院神经外科工作，学习了先进的手术技术和理念，2019年又赴美国，在美国哈佛大学附属 Brigham and woman's Hospital神经外科，华盛顿大学附属Harborview Medical Center 神经外科，约翰霍普金斯大学附属The Johns Hopkins Hospital神经外科，马里兰大学附属Joseph Medical Center神经外科，北京天坛医院神经外科，昆明军区总医院神经外科参观、交流。与国内外顶级医院的大牌医生的交流和对话过程是难得的学习机会，使李力仙教授能够了解和学习不同医院的手术技巧、运行机制、优良传统和病人管理经验。另一个重要原因是哈医大一院神经外科六病房具有国际先进水平的设备，荧光造影显微镜（价值五百万元），进口超声骨刀（价值二百万元），进口微创通道系统（价值一百五十万元），进口蛇牌动力系统（价值七十万元），进口显微器械（价值一百五十万元），进口最新型号的电生理监护仪（价值一百万元，能够进行头部和脊髓的电生理监护，极大提高了手术的安全性），完全与国际接轨，全方位开展神经外科疾病的微创手术治疗。 能够进行术中荧光造影的徕卡显微镜在李力仙教授的细致安排下病人住进神经外科六病房后3天（完成必要的术前检查）接受手术治疗。首先李力仙教授亲自行腰大池引流术。腰大池引流术的目的是：1、在术中放出脑脊液，避免术中牵拉脑组织，术后病人脑水肿轻；2、腰大池引流可以放出血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛和脑缺血；3、有利于显露动脉瘤，扩大操作空间。然后麻醉师麻醉，电生理监护师放置电生理监护电极，李力仙教授团队进行左侧额外侧入路微创手术。联合应用荧光造影显微镜和神经内窥镜顺利夹闭并切除左侧后交通动脉瘤，解除了动脉瘤对左侧动眼神经的压迫。然后打开右侧外侧裂，首先夹闭右侧大脑中动脉动脉瘤。在夹闭右侧颈内动脉后交通动脉瘤时遇到了困难。因为动脉瘤被前床突挡住了，显微镜和内镜都看不到。这时候精细磨钻就登场了，使用磨钻将右侧前床突的骨质磨除一部分，显露出瘤颈和瘤体，顺利夹闭。再次确认三个动脉瘤夹闭完全后使用止血材料对瘤颈再次包裹，防止形成新的动脉瘤。经过5小时45分钟的奋战顺利结束手术。术后病人麻醉清醒后四肢活动自如，语言流利，术后复查脑血管CTA，三个动脉瘤均已完全夹闭，脑血管通常，无狭窄。 术后复查脑血管CTA，可见三个动脉瘤夹，脑血管通畅，动脉瘤消失后记：术后2个月病人前来复查，除左侧动眼神经麻痹外，身体已经恢复正常。针灸治疗已经取得了一定的效果（动眼神经非常脆弱，一旦麻痹，即使压迫解除也很难在短期内恢复功能）。经过复查头部MRI，没有脑水肿和脑积水，没有脑组织的损伤。 术后2个月复查头部MRI，没有脑积水和脑水肿，没有脑组织的损伤。

腰椎管狭窄和腰间盘突出是中老年人常见的疾病，以腰部腿痛和间歇性跛行为主要症状，严重影响中老年人的生活质量。传统的腰椎管狭窄和腰间盘突出手术经常由骨科医生来完成，切开皮肤，分离病变节段棘突和椎板两侧的肌肉，为了显露充分，病变上方1个节段和病变下方1个节段的肌肉也要剥离开（因此手术的切口就很长，损伤大，术后容易腰痛和退变加重）。然后使用咬骨钳将病变节段的椎板和棘突咬除，扩大椎管容积。为了维持脊柱的稳定性，需要行椎弓根螺钉内固定和植骨融合。优点：减压充分。缺点：1、内固定后病变节段丧失活动能力，不会再发生狭窄，但病变节段上下的间盘突出可能性增大，造成临近脊柱节段退行性病变加重，面临上下节段再次手术的可能；2、裸眼手术，对椎管狭窄严重的病人可能造成脊髓或马尾神经挤压，术后二便失禁，双下肢瘫痪；3、没有电生理监护，无法及时停止可能诱发神经损伤的操作，术后出现神经损伤的可能性大；4、手术切口长，手术时间长，术后感染和出血的风险高；5、手术损伤大，对脊柱的破坏多，脊柱退变会加速，造成术后更严重的腰椎退行性病变。为了解决传统手术存在的问题，神经外科六病房购置了目前功能最好的美敦力微创通道系统。使用微创通道系统进行腰椎管扩大成形术和腰间盘摘除术的优点是：1、手术经过直径只有2cm的通道，在显微镜和神经内镜下完成，切口小，但操作更精细，损伤脊髓和马尾神经的机会非常低；2、肌肉损伤小；3、对脊柱稳定性无影响，不需要内固定，体内没有金属异物残留，不影响磁共振和CT成像；4、不会造成临近节段的退行性病变；5、减压效果好；6、感染机会低；7、术后恢复快；8、比开放式手术更适合老年人；9、花费更低。哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科李力仙由于技术的进步腰椎间盘突出，颈椎病等的手术方式越来越多，除了上述提到的开放手术和经肌间隙入路微创通道手术外，还有椎间孔镜手术，介入射频手术等，许多病人又纠结如何选择微创手术方式了。那么这三种手术方式如何选择呢？由于三种手术方式各有优缺点，不存在那种手术方式更好的问题，我只是谈一下我自己的观点：1、对于椎间盘突出合并椎管狭窄的病人，选择经肌间隙入路微创通道手术，因其操作空间更大，灵活度更高，可以在切除间盘组织的同时进行有效的椎管减压和扩大椎管成形术；2、对单纯的椎间盘突出压迫神经，选择椎间孔镜（我们科室也有椎间孔镜）和经肌间隙入路微创通道手术均可，但个人认为经肌间隙入路微创通道手术减压效果更好，复发率更低；3、不建议轻易选择介入射频手术，因为它不是在直视下手术，手术效果一般，介入射频能够解决的问题，使用系统保守治疗就可以，不必手术。经肌间隙入路微创通道手术治疗腰椎管狭窄和腰间盘突出的开展为广大腰椎管狭窄和腰椎间盘突出的病人带来了福音。但由于经肌间隙入路微创通道手术治疗腰椎管狭窄和腰间盘突出的设备条件要求非常高，目前只有大型神经外科医疗中心能够开展。哈医大一院神经外科六病房花费巨资引进了德国徕卡显微镜（价值五百万元），德国Storz神经内镜和椎间孔镜（价值二百二拾万元），美国超声骨刀（价值二百万元），美国微创通道系统（价值一百五十万元），德国蛇牌动力系统（价值七十万元），德国显微器械（价值一百五十万元），美国最新型号的电生理监护仪（价值一百万元，能够进行头部和脊髓的电生理监护，极大提高了手术的安全性），完全与国际接轨，希望广大患者朋友能够充分利用。典型病例：病人1、男患60岁，体力劳动者，患有严重的腰椎管狭窄，有间歇性跛行，入院前一个月加重，走10米就出现严重腿痛，蹲下休息就能够缓解。病人在全麻下（安全，无痛苦，手术过程更平稳，防止老年人因术中剧烈疼痛，发生心脑血管意外或不能耐受手术的情况发生），在电生理监护下（可以有效防止术中的神经损伤，评估手术效果），在显微镜下或神经内镜下（两者均可以，清晰地看到椎间盘和增生骨化的韧带），经过肌间隙入路（不损伤肌肉），置入微创通道，切除突出的间盘和增生骨化的韧带，并行椎管扩大成形术。术后病人间歇性跛行小时，行走5公里也没有腰腿痛了。术前的磁共振片子术后磁共振片子 手术切口（可以2cm，但为了更好的椎管减压扩大为3cm）2、病人2，男患，49岁，突发腰腿剧烈疼痛，无法平卧，无法正常行走。腰椎磁共振检查见腰3椎体水平巨大的腰间盘脱出，压迫马尾神经。在完善术前检查后给予手术治疗。神经内镜下，经肌间隙微创通道到达病变区域，使用超声骨刀磨除椎板，取出椎管内脱出的髓核。术中电生理监护显示病人下肢的运动和感觉功能明显好转。为进一步防止椎间盘突出造成椎管狭窄，还为病人进行了椎管扩大成形术，减少再次手术的风险。术后病人腰腿疼消失，走路正常，术后5出院。术前磁共振轴位片术前磁共振矢状位片术后磁共振矢状位片目前世界上最先进的徕卡显微镜美敦力微创通道系统及支架德国蛇牌动力系统美国超声骨刀目前最新型号的Storz椎间孔镜目前最新型号的Storz内窥镜操作器械目前最新型号的Storz内窥镜操作器械